Una auditoría interna destapó un entramado de maniobras irregulares en prestaciones oftalmológicas que se repite en todo el país. En Santiago del Estero se detectaron más de 600 casos de sobrefacturación, derivaciones direccionadas y vínculos cruzados entre profesionales y ópticas, La trama de un sistema en crisis.
Una investigación interna del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP) destapó una cadena de maniobras fraudulentas contra la entidad, que es conocida popularmente como PAMI, la sigla que alude al Programa de Atención Médica Integral, la obra social de los jubilados.
En la Argentina, hablar del PAMI es referirse a una de las estructuras sanitarias más grandes de América Latina. Con más de cinco millones de afiliados, el organismo cumple un rol central en la atención de la población adulta mayor, garantizando acceso a servicios médicos, medicamentos y programas de asistencia social en todo el país.
La auditoría encendió alarmas en todo el país al detectar un entramado sistemático de irregularidades en prestaciones oftalmológicas. El informe, basado en cruces de datos del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME) y auditorías prestacionales, expone maniobras reiteradas que combinan sobrefacturación, prácticas inexistentes y cobros indebidos a afiliados. Santiago del Estero aparece entre las provincias alcanzadas por este esquema, con cifras que revelan la magnitud del problema.
Lejos de tratarse de hechos aislados, la investigación describe un patrón que se replica en distintas jurisdicciones, incluyendo Buenos Aires, Entre Ríos, La Rioja y ciudades como Concordia. En todos los casos, los auditores encontraron concentraciones inusuales de recetas en determinados profesionales, volúmenes de prestaciones incompatibles con la práctica médica y circuitos cerrados entre médicos y ópticas.
El informe identifica distintas modalidades de desvío. La más extendida es la sobrefacturación de anteojos: se recetaban lentes de baja graduación -de menor costo- pero se facturaban módulos de alta gama, hasta cinco veces más caros. Mientras el afiliado recibía un producto básico, el organismo abonaba uno premium. La diferencia económica es contundente.
Otro punto crítico son los circuitos cerrados con conflicto de interés, o sea, médicos que derivaban sistemáticamente a una misma óptica, en ocasiones con vínculos familiares directos. El esquema se completa con el cobro indebido a los afiliados, quienes terminaban pagando por prestaciones que debían ser gratuitas. En algunos casos extremos, se documentaron pagos de hasta 1.500 dólares más sumas en pesos por lentes cubiertos por el sistema.
CINCO MODALIDADES PARA DEFRAUDAR
El informe de auditoría del PAMI no solo confirma la existencia de irregularidades, sino que permite reconstruir con bastante precisión cómo operaba el esquema. Lo más preocupante es que no se trataba de prácticas aisladas, sino de mecanismos reiterados, sistemáticos y, en muchos casos, combinados entre sí.
- La primera modalidad, y la más extendida, es la sobrefacturación de anteojos:
El mecanismo era relativamente simple pero muy rentable: el profesional indicaba lentes de baja graduación, o sea, aquellos correspondientes a módulos económicos, pero al momento de facturar al PAMI se declaraban lentes de alta graduación, mucho más costosos.
En términos concretos, un módulo que rondaba los 4.900 pesos podía ser facturado como uno de más de 27.000. El afiliado recibía un producto básico, mientras el sistema pagaba como si fuera de primera línea. Esa diferencia, multiplicada por cientos de casos, generaba ganancias ilegítimas millonarias.
- La segunda forma detectada son las llamadas prestaciones fantasma:
Se trata de una de las formas más graves desde el punto de vista sanitario. En esta modalidad, directamente se facturaban prácticas que nunca existieron: consultas médicas sin historia clínica, estudios como fondo de ojo o topografías que no se realizaron, o atenciones que el afiliado jamás solicitó.
En algunos prestadores, hasta la mitad de las órdenes carecía de respaldo médico. Esto no solo implica fraude económico, sino también un riesgo, porque se construyen historiales clínicos falsos sobre personas reales.
- En tercer lugar aparece la manipulación del sistema de facturación:
Se refiere auna práctica más técnica pero igualmente irregular. Consistía en registrar una primera consulta, que tiene un valor menor, como si fuera una consulta de seguimiento, que se paga más. También se detectó el uso deliberado de códigos médicos incorrectos para inflar los montos.
Es un tipo de fraude menos visible para el afiliado, pero muy efectivo para aumentar ingresos sin levantar sospechas inmediatas.
- El cuarto mecanismo es el de los circuitos cerrados con conflicto de interés:
Es una modalidad que revela un nivel mayor de organización. En estos casos, el médico derivaba de manera sistemática a una única óptica o centro oftalmológico. La auditoría detectó que, en varios casos, existían vínculos familiares o comerciales entre el profesional y el prestador.
Esto generaba una especie de circuito interno donde todo quedaba “en casa”: el médico indicaba, la óptica proveía y ambos se beneficiaban económicamente. El paciente, en cambio, perdía la posibilidad de elegir y quedaba atrapado en ese circuito.
- La quinta modalidad es el cobro indebido:
Es considerada la más perjudicial en lo inmediato para los jubilados. Aquí, el esquema era doble. Por un lado, se ofrecían al afiliado lentes “mejores” o “premium” fuera de cobertura, muchas veces con el argumento de que los incluidos en el plan eran de baja calidad. El jubilado aceptaba y pagaba de su bolsillo sumas elevadas. Pero al mismo tiempo, el prestador facturaba al PAMI el lente básico que debía haber entregado sin costo. Es decir, cobraba dos veces por la misma prestación.
En algunos casos documentados, los afiliados llegaron a pagar cifras muy altas, incluso en dólares, por algo que debía ser gratuito.
Cuando se observan estas cinco modalidades en conjunto, lo que surge no es solo un fraude económico, sino un sistema que se sostenía en la falta de controles eficaces y en la vulnerabilidad de los afiliados. La auditoría deja en claro que el daño no se limita a las arcas públicas, sino que también impacta en la confianza, en la calidad de atención y en el acceso equitativo a la salud de miles de jubilados.
SANTIAGO DEL ESTERO
En el plano local, los datos son contundentes, pero, para entender lo ocurrido en Santiago del Estero hay que rearmar un delicado rompecabezas que tiene varias aristas
Dentro del esquema detectado por el PAMI, y publicado por Infobae, resulta clave dejar en claro que no se trata de un episodio aislado ni de una irregularidad puntual, sino de un caso que reúne varios de los patrones más complejos que identificó la auditoría a nivel nacional.
En la provincia, el informe detectó al menos 606 casos de sobrefacturación en prestaciones oftalmológicas, con un perjuicio estimado de 10,4 millones de pesos dentro de la muestra analizada.
Pero el dato cuantitativo, por sí solo, no explica la gravedad del caso. Lo que realmente enciende las alertas es la forma en que operaba el circuito.
Según los auditores, el 95% de las recetas emitidas por un mismo profesional eran derivadas a una única óptica. Este nivel de concentración no es habitual en un sistema donde, en teoría, el paciente debería tener libertad de elección. La investigación fue más allá y comprobó la existencia de un vínculo familiar directo entre el médico derivante y el titular de la óptica, lo que configura un claro conflicto de intereses.
Sin embargo, los nombres de estas firmas no fueron difundidos públicamente, ya que forman parte de actuaciones administrativas y judiciales en curso. Esta reserva de identidad, habitual en instancias preliminares de investigación, abre también otro plano de discusión: el de la transparencia. Mientras el organismo avanza con auditorías internas, sumarios y denuncias, la información sobre los actores concretos del sistema permanece bajo resguardo, lo que limita el control social sobre prestadores que operan en territorios, como Santiago del Estero, donde la cercanía con los afiliados es directa. Más allá de esta limitación, los datos técnicos permiten reconstruir el funcionamiento del esquema.
Precisamente, este esquema es lo que técnicamente se denomina un “circuito cerrado”: el paciente ingresa al sistema a través del médico, pero todo el recorrido posterior —prescripción, provisión del producto y facturación— queda contenido dentro de un mismo núcleo. En estas condiciones, se diluyen los controles cruzados que deberían garantizar la transparencia del sistema.
SOBREFACTURACIÓN
Dentro del circuito detectado en Santiago del Estero, la maniobra más frecuente fue la sobrefacturación de anteojos. Como ya se dijo a la hora de explicar las cinco modalidades de fraude, en este caso se recetaban lentes de baja graduación -correspondientes a módulos económicos- pero se facturaban al PAMI como si fueran de alta complejidad, con valores hasta cinco veces superiores. Así, mientras el afiliado recibía un producto básico, el sistema pagaba uno premium.
Pero el esquema no se limitaba a eso. También se detectaron indicios compatibles con otras irregularidades presentes en la red nacional, como la posible existencia de prácticas sin respaldo clínico suficiente o la utilización del sistema de órdenes médicas para inflar prestaciones. Si bien estos puntos requieren confirmación judicial en cada caso, el patrón general coincide con lo observado en otras provincias.
Otro aspecto relevante es que estas irregularidades no surgieron de una denuncia puntual, sino de un cruce sistemático de datos del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME). Precisamente, fue ese análisis el que permitió detectar patrones anómalos, como volúmenes de recetas inusuales o concentraciones de derivaciones que no se condicen con una práctica médica habitual.
ALERTAS
En paralelo, fuentes locales indicaron que ya existían señales de alerta en la Unidad de Gestión Local del PAMI por niveles de facturación llamativamente elevados en el área de oftalmología. Sin embargo, como ocurre en todo el sistema, la información y las decisiones operativas están centralizadas, por lo que las investigaciones se desarrollan desde el nivel nacional.
En este contexto, el caso de Santiago del Estero adquiere un valor particular: no solo por los montos involucrados, sino porque condensa en un solo escenario varios de los mecanismos de fraude detectados en el país (sobrefacturación, concentración de prestaciones y vínculos entre actores), lo que lo convierte en un ejemplo claro de cómo pueden operar estas redes.
Por eso, más que una excepción, lo ocurrido en la provincia debe leerse como parte de una estructura más amplia. Se trataría de un sistema donde las debilidades de control, la fragmentación operativa y la alta circulación de recursos generan condiciones propicias para este tipo de maniobras, con un impacto directo en las finanzas públicas y, sobre todo, en la calidad de atención de los jubilados.
Si bien no se ha confirmado aún el avance judicial de este caso en la provincia, fuentes locales señalaron que será la Justicia Federal la encargada de determinar responsabilidades.
Mientras tanto, desde la Sociedad Oftalmológica de Santiago del Estero manifestaron no contar con información adicional más allá de lo publicado, aunque expresaron su disposición a colaborar con la investigación y remarcaron la importancia de no generalizar sobre el conjunto de profesionales.
EL RESTO DEL PAÍS
Además del caso de Santiago del Estero, la auditoría del PAMI habría detectado irregularidades similares en otras provincias, lo que refuerza la hipótesis de que no se trata de hechos aislados sino de un esquema replicado en distintas jurisdicciones:
*En Buenos Aires, uno de los focos señalados fue Mar del Plata, donde la auditoría detectó una combinación particularmente grave: por un lado, afiliados que pagaron de su bolsillo por lentes o prestaciones que debían estar cubiertas por PAMI, por el otro, la existencia de al menos 58 prestaciones sin historia clínica ni respaldo documental.
Es decir, además del perjuicio económico para el organismo, también hubo jubilados que desembolsaron dinero por servicios gratuitos. Este caso muestra cómo convivían dos maniobras al mismo tiempo: el cobro indebido y las prestaciones fantasma.
*En Entre Ríos, la auditoría puso el foco en una óptica vinculada a una mutual sindical y en un profesional que acumuló cifras alarmantes: 613 casos de sobrefacturación, 151 consultas sin historia clínica y 16 recetas emitidas sin dioptrías, algo médicamente inconsistente para una prestación oftalmológica.
Los auditores calificaron este esquema como “facturación sin sustento médico real”, una definición que sintetiza la gravedad del hallazgo. Allí no solo habría sobreprecios, sino documentación médica presuntamente armada para sostener la facturación.
*Dentro de esa misma provincia aparece además Concordia, donde el informe detectó 830 prestaciones concentradas en un único médico. Aunque no trascendieron nombres ni establecimientos específicos, el dato llamó la atención por la concentración anormal de órdenes en un solo profesional, algo que para los auditores constituye una señal de alerta. La lógica es simple: cuando un volumen desproporcionado de prestaciones se concentra en pocos actores, aumenta la sospecha de maniobras coordinadas.
*En La Rioja, el informe también identificó patrones compatibles con el mismo esquema, aunque hasta el momento no trascendieron mayores detalles. Sin embargo, se menciona la participación de tres ópticas bajo investigación, con indicios de sobrefacturación, derivaciones direccionadas y cobros irregulares. Si bien todavía no se difundieron cifras puntuales como en Santiago o Entre Ríos, la inclusión de esta provincia dentro del relevamiento confirma la expansión territorial del problema.
Lo relevante es que en todas las provincias aparece una matriz común: concentración de recetas en determinados médicos, derivaciones repetidas a las mismas ópticas, inconsistencias documentales y facturación por encima de parámetros razonables. Es decir, cambian los nombres y las ciudades, pero el modus operandi parece repetirse casi como una franquicia del fraude sanitario.
De hecho, el informe señala que ya existen al menos seis causas judiciales activas vinculadas al sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME), por presunta estafa, falsificación documental y defraudación contra la administración pública. La investigación sigue abierta y podrían surgir nuevos casos en otras jurisdicciones.
INVESTIGACIONES EN MARCHA
El caso, que involucra maniobras irregulares en las prestaciones irregulares de los servicios oftalmológicos, se enmarca en una investigación más amplia sobre el funcionamiento del sistema OME, que ya derivó en al menos seis causas judiciales activas por delitos como estafa, falsificación de documentos y defraudación contra la administración pública.
Uno de los expedientes más avanzados se tramita en la Justicia Federal de Rafaela, donde se solicitó elevar a juicio una causa por la emisión de más de 600 recetas falsas. El rastreo de direcciones IP permitió comprobar que las prescripciones se generaban desde una farmacia, lo que evidenció una maniobra coordinada.
Ante este escenario, la conducción del PAMI implementó un esquema de control más estricto: auditorías permanentes, trazabilidad digital, validación obligatoria de identidad y monitoreo de la actividad de los prestadores. También se avanzó en la reducción de gastos administrativos y en la centralización de compras, con el objetivo de mejorar la transparencia.
Desde el organismo remarcan que “la atención al afiliado está garantizada” y que el objetivo no es recortar prestaciones, sino “desarticular los mecanismos de fraude y asegurar que los recursos lleguen a los jubilados”.
En ese sentido, el desafío no es menor. Implica no solo detectar y sancionar las irregularidades, sino también reconstruir la confianza en un sistema que cumple un rol esencial en la vida de millones de personas, porque detrás de cada cifra hay historias concretas, necesidades urgentes y derechos que no admiten demoras. Garantizar que los recursos lleguen a destino y que las prestaciones se brinden en tiempo y forma es, en definitiva, una responsabilidad ineludible del Estado. Solo así será posible dejar atrás un esquema de vulnerabilidad y avanzar hacia un modelo de salud que vuelva a poner en el centro a los jubilados, no como eslabón más débil, sino como sujetos plenos de derechos.
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